Tehnologii noi în tratamentul chirurgical cu fixarea protezei la maxilarul superior, la pacienți oncologici, cu defect osos al maxilei.

Tehnologii noi în tratamentul chirurgical cu fixarea protezei la maxilarul superior, la pacienți oncologici, cu defect osos al maxilei.

 

 Viorel Ureche doctorand

Laboratorul Științific Tumori Cap și Gît 

Academia de Științe a Republicii Moldova

IMSP Institutul Oncologic

viorelureche@hotmail.com

tel. +373  79037976

 

Rezumat. Cancerele ORL reprezintă 10-15% din totalitatea neoplaziilor şi determină 4-5% dintre toate decesele prin cancer. Incidenţa brută în ţările Uniunii Europene este de 34,6 cazuri/100.000 locuitori/an şi mortalitate de 13,7 cazuri/100.000 locuitori/an. In Republica Moldova incidenta cancerului de aceasta localizare e de  1,2% sau 92 cazuri primare annual.[3,4] Tratamentul cancerelor sinusurilor paranazale este complex, alegerea modalităţilor terapeutice depinzând de stadiul şi sediul bolii, preferinţa pacienţilor şi rezultatul funcţional ..Tumorile maligne se dezvolta mai frecvent in sinusul Hygmori (50 70%)

Necesitatea reabilitării defectelor maxilare este determinată de apariţia următoarelor tulburări: vorbirea nazala, tulburări masticatorii profunde, scurgeri de lichide în cavitatea nazală şi bucală. Aceste disfuncţii pot fi  recuperate prin obturarea defectului, ce ameliorează considerabil sechelele postoperatorii, permiţând bolnavilor, care au suportat astfel de intervenţii, să ducă o viaţă normală.

Cuvinte chei:  proteza, implant, tumora, sinus paranazal

 

New surgical Technologies in the upper jaw prosthese fixation at oncological patients with bone defect of the maxilla .

Summary ENT cancers represent 10-15% of all malignancies and cause 4-5% of all cancer deaths . Incidence in the EU countries is 34.6 cases / 100,000 inhabitants / year mortality of 13.7 cases / 100,000 inhabitants / year. In Moldova   ENT cancer incidence is 1.2% or 92 primary cases annually[3,4] . Treatment of  paranasal sinus cancers is complex, therapeutic modalities choice depending on disease stage and seat preference and functional outcome of patients develop malignant ..Incidence of ENT tumors are  more frequently in sinus Hygmori ( 50 70 % )

The  dysfunction can be retrieved by filling the defect , which significantly improves postoperative sequelae , allowing patients who have undergone such interventions to lead a normal life.

Key words:  prosthese, implant, tumor, paranasal sinuses

 

Новые технологии в хирургическом фиксации протеза онко больным с дефектом кости верхней челюсти .

Резюме. Опухоли в олости ЛОР приходится 10-15 % всех злокачественных опухолей и причастны 4-5 % всех смертей от рака . Заболеваемости в странах ЕС составляет 34,6 случаев / 100 000 жителей / год >смертность 13,7 случаев / 100000 жителей / год [3,4]. В заболеваемости раком в ЛОР локализации Молдова составляет 1,2 % или 92 первичных случаев ежегодно.Эти  дисфункции могут быть востановлины  путем заполнения дефекта , которая позволит уменьшить послеоперационные осложнении и позволяет пациентам , которые подверглись таким вмешательств вести нормальную жизнь .

Ключевые слова, опухоль, имплантат, протез

 

 

Sinusul maxilar (antrul lui Highmore) este o cavitate pneumatică situată în corpul osului maxilar şi inconstant în procesele acestuia. Este cel mai voluminos dintre sinusurile paranazale, fiind şi singurul prezent la nou-nascut, cu un volum de 6-8 cm³. Sinusul maxilar ia nastere în săptămâna 10 de viaţă intrauterină, când are loc prima pneumatizare a acestuia dintr-un mugure localizat la nivelul meatului nazal mijlociu, extinzându-se apoi spre cartilajul etmoidal.[5] În săptămâna 20 de viaţă intrauterină are loc cea de-a doua pneumatizare a sinusului, care se dezvoltă în corpul maxilei, participând în acest fel şi la modelarea  acesteia .(fig.1)

La adult, sinusul maxilar ocupă aproape în totalitate osul maxilar, având un volum mediu de aproximativ 15 cm³ putând prezenta importante  variaţii, între 2 si 20 cm³, în funcţie de vârsta pacientului şi de prezenţa sau absenţa dinţilor. Are forma unei piramide triunghiulare cu vârful orientat lateral spre osul zigomatic şi i se descriu cinci pereţi: superior, inferior, anterior, posterior si medial.  fig.1 Proiecția sinusurilor paranazale

 

Peretele superior formează parţial podeaua orbitei si conţine în grosimea lui şanţul, canalul şi trunchiul vasculonervos infraorbitar. Nervul infraorbitar este dehiscent în sinus la  14 % din populaţie şi poate fi lezat in timpul manoperelor clasice de elevare a podelei sinusale .[5,6]

Peretele inferior sau podeaua sinusală este format din osul alveolar corespunzător alveolelor molarilor şi premolarilor, uneori extinzându-se până la nivelul caninului.

 fig.2 maxila

La adult în  70 % din cazuri podeaua sinusală este situată la aproximativ 4-5 mm sub nivelul planseului foselor nazale , iar în absenţa dinţilor laterali extinderea sinusului poate ajunge până la nivelul crestei alveolare reziduale.[3]

De asemenea în urma pneumatizării neuniforme a sinusului în urma pierderii dinţilor laterali, iau naştere septele sinusale secundare sau dobandite. Acestea împreuna cu septele sinusale primare sau congenitale ce apar în cursul dezvoltării maxilarului superior, sunt prezente la 16-58% din populaţie conform studiilor recente. Septele sinusale mai poartă numele de “septele lui Underwood” după cel care le-a descris pentru prima dată şi au o importanţă clinică deosebită în alegerea tehnicii chirurgicale de elevare a membranei sinusale.[3]

Peretele anterior corespunde fosei canine, este subţire şi străbătut de canalele dentare superioare şi anterioare. Reprezintă alături de peretele inferior, locul de elecţie în abordarea chirurgicală a sinusului maxilar în scop implantologic[1,2].

Peretele posterior este cel mai gros şi corespunde tuberozităţii maxilare. Prin intermediul său, sinusul maxilar vine în raport cu fosa pterigomaxilară.

Peretele medial corespunde peretelui lateral al foselor nazale şi conţine ostiumul sau hiatul semilunar, orificiu de comunicare între sinus şi cavitatea nazală care se deschide la nivelul meatului nazal mijlociu, asigurând astfel drenajul fiziologic al secreţiilor sinusale în cavitatea nazală. Dupa unii autori în 15-40% din cazuri este prezent şi un ostium  accesoriu de dimensiuni mult mai mici[5,6].

Mucoasa sinusală este de tip respirator, formată dintr-un epiteliu cilindric pluristratificat, cu cili, care are rolul de a evacua mucusul şi secreţiile sinusale prin ostium, în meatul mijlociu. Această mucoasă este susceptibilă patologiei infecţioase, alergice şi neoplazice.

Funcţiile sinusului maxilar sunt multiple acesta fiind implicat în respiraţie, prin umidifierea, incălzirea şi filtrarea aerului inspirat, în reglarea presiunii intranazale, în apărarea imună nespecifică, în special prin sinteza de monoxid de azot, considerat un mediator al inflamaţiei pentru caile aeriene superioare. De asemenea se consideră că prin pneumatizarea sa succesivă în perioada de creştere contribuie activ la dezvoltarea masivului facial, iar prin volumul şi configuraţia sa anatomică, constituie adevarate “cavităti de rezonanţă” pentru fonaţie. În plus, prezintă capacitatea de a absorbi şocurile traumatice de la nivelul etajului mijlociu al feţei.

 

Patologia tumorală rinosinusală este rara, cumulînd mai puțin de 0,2-1% din totalul neoplaziilor și aproximativ 2-4% din neoplasmele din sfera ORL, însa de o importanță imensă. Majoritatea tumorilor rinosinusale sunt maligne, iar dintre cele benigne cele mai frecvente sunt papiloamele (fungiform, invertit și cu celule cilindrice). Papilomul invertit se poate transforma malign în 5-15% din cazuri. [5,6]

Dintre tumorile maligne cel mai frecvente sunt carcinoamele epiteliale, în special carcinomul scuamos, procentul mergînd la pînă peste 80% (incluzînd aici și carcinomul verucos, carcinomul scuamos bazocelular, carcinomul cu celule cilindrice,etc), în literatura de specialitate. Alte tipuri histologice frecvent întîlnite sunt carcinoamele glandulare (4-15%), dintre acestea adenocarcinoamele și carcinoamele adeno-chistice fiind cele mai dese. Mult mai rar apar limfoame (aproximativ 18% din tumorile non-scuoamoase) sau tumori neuroectodermale precum melanomul nasosinusal (mai puțin de 4%) si neuroblastomul olfactiv. Mai sunt citate tumorile neuroendocrine, sarcoame și carcinoamele nediferențiate sau metastaze la distanță ale altor cancere (renal, intestinal, tiroidian,etc).[5.6]

Grupele de vîrsta cel mai frecvent afectate sunt între 45 și 70 de ani, în unele studii extinzîndu-se vîrsta maxima pîna la 90 de ani. Deși aproximativ 80% dintre pacienți se gâsesc în acest interval de vîrste, se citează și cazuri de neoplazii la vîrste tinere, prognosticul fiind cu atît mai sumbru. Bărbații sunt mai frecvent afectați decît femeile (2-3/1).[6]

Aproximativ 60-80% dintre aceste tumori apar în sinusul maxilar, 20-33% în fosele nazale și 9-15% în sinusul etmoid.

Factorii de risc cei mai frecvent incriminați sunt fumatul și mediul toxic, atît industrial cît și poluarea. Expunerea profesională la rumeguș este des asociată cu adenocarcinomul și carcinomul scuamos.[6] Alți compuși implicați în patogeneza sunt nichelul, hidrocarburile volatile, cromul și izopropilul. Infecțiile virale, în special cu Human Papilloma Virus (HPV) și  virusul Epstein-Barr par a avea o legatură cu transformarea malignă a papilomului invertit .

Neoplasmele rinosinusale au un prognostic prost. Asimptomatice la început, tumorile sinusurilor paranazale sunt greu de descoperit precoce și foarte greu de tratat în stadiile avansate. Literatura citeaza perioade de peste 8 luni între momentul apariției și cel al prezentării la medic, 80-90% dintre cazuri sunt diagnosticate în stadiiile T3 si T4. Simptomele pot fi foarte variate. Atunci cînd neoplasmul are debut sinusal simptomele pot aparea foarte tîrziu, creșterea tumorală intrasinusală rămînănd nedetectată.

 

Frecvent pacientul se prezintă la medic pentru obstrucție nazală, epistaxis, rinoree, durere sau simptome ce mimeaza un abces dentar sau alte patologii rinosinusale comune sau minore – astfel încît există riscul ca atît pacientul, cît și medicul să ignore sau să minimizeze primele semne ale bolii. Acuzele tardive includ tumefacție malară sau chiar de hemifața, exoftalmie, ptoza palpebrală, tulburari de motricitate ale globilor oculari, trismus.[1]

Diagnosticul pozitiv se bazează pe examenul clinic cît și pe explorările paraclinice, ce cuprind radiografia a sinusurilor anteriore ale feței, tomografia computerizată, RMN. Diagnosticul de certitudine nu se poate obține însă fără biopsie și analiza anatomo-patologica a fragmentului de țesut.

Conform lui Sebileau, neoplasmele de maxilar au fost împartite în tumori de suprastructură, implicînd etmoidul, de mezostructura (sinusul maxilar) și de infrastructură, cu invazia arcadei dentare superioare.

Tumora primara este clasificată dupa cum urmeaza (T)[6]:

    Tis: carcinom in situ.

    T1: tumora limitată la mucoasa sinusului maxilar, fără eroziune sau distrucție osoasa.

    T2: tumora produce eroziune sau distrucție osoasă, inclusiv invazie a palatului dur și/sau a meatului mijlociu, exceptînd extensia la peretele posterior al sinusului maxilar și  procesele pterigoide.

    T3: tumora invadeaza: peretele posterior ososal sinusului maxilar, țesutul subcutanat, podeaua sau peretele medial al orbitei, fosa pterigoidiana, sinusurile etmoide.

    T4a: tumora invadeaza conținutul orbitei, tegumentul obrazului, procesele pterigoide, fosa infratemporala, lama ciuruita a etmoidului, sinusurile frontal sau sfenoid.

T4b: tumora invadeaza: vîrful orbitei, dura, creierul, fosa craniana mijlocie, nervii cranieni (altii decat ramul maxilar al trigemenului – nV2), nazofaringele sau clivusul.

 

Adenopatiile laterocervicale (N):

    Nx: nu poate fi determinat.

    N0: fără metastaze limfo-ganglionare.

    N1: metastaza limfoganglionara într-un singur ganglion ipsilateral, 3 cm sau mai puțin.

    N2a: metastaza limfoganglionara într-un singur ganglion ipsilateral, între 3 si 6 cm.

    N2b: metastaza limfoganglionara în mai mulți ganglioni ipsilateral, toți mai mici de 6 cm.

    N2c: metastaza limfoganglionara în mai mulți ganglioni ipsilateral sau contralateral, toți mai mici de 6 cm.

    N3: metastaza limfoganglionară cu ganglion mai mare de 6 cm.

Metastaze la distanță (M):

    Mx: nu poate fi determinat.

    M0: fără metastaze la distanță

    M1: cu metastaze la distanță.

Stadializarea clinică:

    Stadiul 0 – Tis, N0, M0

    Stadiul I – T1, N0, M0

    Stadiul II – T2, N0, M0

    Stadiul III

                      T3, N0, M0

                      T1, N1, M0

                      T2, N1, M0

                      T3, N1, M0

    Stadiul IVA

                      T4a, N0, M0

                      T4a, N1, M0

                      T1, N2, M0

                      T2, N2, M0

                      T3, N2, M0

                      T4a, N2, M0

    Stadiul IVB

                      T4b, orice N, M0

                      orice T, N3, M0

Stadiul IVC – orice T, orice N, M1

Neoplasmele cu origine în sinusul maxilar, în funcție de nivelul de invazie tumorala pot necesita rezecție parțială sau totală a maxilarului superior, asociată sau nu cu exenterație de orbita [2](fig.3)

fig.3 electrorezecția maxilei pe stînga.

Electrorezecția maxilei este o metoda transfaciala de abord a neoplasmelor de sinus maxilar. Intervenția  generează o expunere largă și o direcție de lucru paralelă cu baza craniului și cu podeaua orbitară, permițînd o excizie în bloc a tumorii și control asupra limitelor de rezecție. Incizia se realizează paralateronazal de la rădăcina piramidei nazale pînă sub cloazon și secționează buza superioară pe linie mediană (fig.4)

fig.4  traseul inciziei (electrorezecția maxilei superioare).

Se ridică lamboul și se decolează osul. Prin secțiunea apofizei fronto-nazale, a apofizei zigomatice, a suturii pterigo-maxilare, a masivului incisiv și a palatului dur pînă la vălul palatin, se îndepărtează fragmentul osos. Se dezinseră vălul de pe palat. Excizie în bloc a formațiunii tumorale. Se fixează un opercul sau proteză temporara de arcada dentară. Se introduce sonda nazo-gastrică pentru alimentație.

După înlăturarea tumorii situate în sinusul maxilar, în osul zigomatic, se palpează zona mai voluminoasă a osului, dinspre unghiul inferior- medial al osului zigomatic se forează cu freze gradate lăcaș pentru instalarea implantului. De preferință se alege un implant cu  lungime de 20mm(sau mai lung) și diametrul cca 3…4mm, (fig. 5), se va ține cont de peretele lateral al orbitei în așa fel ca freza să fie introdusă cu cca. 5mm lateral. Extraosos se inșurubează în implant o suprastructură  la capătul căreea se afla o bilă sferică (ball attachement). Ulterior, după vindecarea plăgii din zona defectului, se va confecționa o proteză ce va avea ca zona de sprijin implantul din osul zigomatic.[7,8,9]

 fig.5 implant în os zigomatic (dreapta).

Pînă în prezent se folosesc obturatoare (fig.6) ce imit doar forma palatului dur a defectul format în urma operației ” Electrorezecția maxilarului superior”, fără suport implantar , lipite cu clei special, folosirea croșetelor metalice. Aceste construcții sunt neigienice, slabe din punct de vedere a fixarii, pacienții sunt nevoiți de mai multe ori pe zi să aplice clei pentru fixarea protezei, ceea ce provoaca o incomoditate.

Croșetele metalice se folosesc atunci cînd sunt dinți în zona opusă a defectului, ceea ce limiteaza confecționarea lor deoarece deseori acești pacienți nu-i au.

 fig. 6  obturator maxilar

Folosirea protezei fixată pe implant în osul zigomatic va spori calitatea serviciului stomatologic acordat, va spori calitatea vieții pacientului, integrarea în societate cît mai precoce( fig.7).

 fig.7 proteză definitivă la pacient cu defect a maxilei (dreapta)

Bibliografie

1.     Shaker KT. A simplified technique for construction of an interim obturator for a bilateral total maxillectomy defect. Int J Prosthodont. 2000;13 2:166–168

2.     Dilek OC, Tezulas E, Dincel M. A mini dental implant-supported obturator application in a patient with partial maxillectomy due to tumor: case report. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2007;103 3:e6–e10

3.     Lethaus et al. Head & Face Medicine 2010, 6:16 http://www.head-face-med.com/content/6/1/16

4.     Ann Vasc Dis Vol.4, No.3; 2011; pp 189–195
©2011 Annals of Vascular Diseases

5.     Gh. Ţîbîrnă, Ghid clinic de oncologie,  Editura „Universul”, Chişinău 2003, 828 p.

6.      Gh. Ţîbîrnă, Starea actuală a problemelor asistenţei oncologice a bolnavilor cu tumori a regiunii capului şi gâtului,   Institutul Oncologic din R.Moldova, 1997.

7.     Boucher L.J., Heopel E.M.,  Prostetic restauration of maxilla and associated structures //  Journal of Prosthetic Dentisty, 1986, 16,  154-168.

8.     V.Gamureac  Aspecte moderne de reabilitare modernă a bolnavilor cu breşă ale zonei maxilo-faciale   Teză de doctor în Ştiinţe Medicale,  Chişinău, 1999.

9.     I. Postolache, Protetica dentară,  Chişinău, „Ştiinţa”, 1993.